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静岡県浜松市浜北区尾野2131-3

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よみがな せい  めい 
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家族構成 人  ※本人を含め人数を半角数字でご入力ください。
介護施設の利用意向   検討している    検討していない
上記で検討している場合、その対象者   ご本人    親(両親)    祖父母
  友人・知人     その他
その方の年齢 歳    ※半角数字でご入力ください。
お問い合わせ内容 資料請求希望   見学会希望   その他
お問い合わせ施設 アンサンブル大宮日進   アンサンブル浦和   アンサンブル大宮
ファミニューすみだ文花   ファミニュー石神井   ファミニュー大森南  
ファミニュー亀山   アンサンブル浜松尾野   アンサンブル豊田曙
要介護認定 未申請   申請中   要支援1   要支援2  
要介護1   要介護2   要介護3   要介護4   要介護5
現在の状況 在宅   訪問介護(ホームヘルパー)利用中   デイサービスセンター利用中  
デイケア(リハビリ)利用中   入院中(短期的)   入院中(長期的)  
特別養護老人ホームに予約待機中、もしくは入院中  
有料老人ホームに予約待機中、もしくは入所中  
他のグループホーム予約待機中、もしくは入所中  
その他